Titre : Mr Mme (Mr = Monsieur; Mme =Madame ou Mlle)

Prénom : (ex : Pierre)

Nom : (ex : Dupont)

Adresse : (ex : 2 rue moulin)

Ville : (ex : Verneuil sur Seine )

Code postale : (ex : 78480)

Votre Email : (ex : pierred@msn.com)

Téléphone : (ex : 01 39 71 XX XX )

Format des Emails: Html (plus jolie) Texte brut (marche toujours)

Oui, j'adhère à l'association Verneuil-Info, et pour finaliser mon inscription, je pense à payer ma cotisation annuelle en envoyant un chèque de 10 € à l'ordre de "Association Verneuil-Info" Monsieur le trésorier de Verneuil-info NT2R BP 31 78510 Triel sur seine une fois que j'aurais reçu l'email m'indiquant la démarche à suivre.

Merci de recopier les 3 chiffres ci contre :